3.2 尾状叶静脉的引流
尾状叶静脉也是SHV的组成部分，尾状叶静脉通过肝后间隙从尾状叶的肝实质直接汇入IVC。
此静脉系统变异比较大，多为1-9支，平均3-5支，分别从前方、左侧、右侧甚至后方等不同方向汇入IVC。管壁较薄、主干较短、位置较深在。
尾状叶静脉的口径通常从针孔大小至最大直径0.8 cm，此静脉常与引流肝左叶内侧段后方的SHV合成一总干后汇入IVC，口径约为0.4-0.8 cm。
尾状叶静脉引流Couinaud分段的第I、IX段，甚至第IV、VII和VIII段的肝静脉血液。较粗大的引流静脉支直接汇入IVC，细小的静脉支不但汇入IVC，而且也汇入肝中静脉或肝左静脉。
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引流尾状叶的肝静脉系统。
包括重复肝静脉、固有肝静脉、副肝静脉(即肝短静脉)、尾状突静脉，有时也包括肝右静脉和肝中静脉的分支。
IVC为下腔静脉；RHV为肝右静脉；MHV为肝中静脉；LHV为肝左静脉；CPHV为尾状突静脉；MRHV为肝右后中静脉脉；SRHV为肝右后上静脉；PrCV为尾状叶固有静脉；AcHV为尾状叶副肝静脉；*为肝右静脉分支；**为肝中静脉分支。
图片来源：Kogure K, Kuwano H, Yorifuji H, et al. The caudate processus hepatic vein: a boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver[J].Ann Surg,2008,247(2):288‐293.
还有的作者报告，尾状叶静脉主要汇入肝后IVC中、下段的左侧壁，极少部分汇入IVC的前壁和右侧壁，平均1.42支。当存在2支尾状叶静脉时，粗支汇入肝后IVC的下1/3段，细支汇入IVC上1/3段靠近肝中静脉的根部。
引流尾状突的肝静脉出现率为24%，多见1支，直径为1.0～1.5mm，汇入IVC下1/3段的前壁或左前壁。
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显示尾状叶静脉的横断面模式图。
Spiegel叶切除术，手术中所遇到的尾状叶静脉逐一游离后在IVC前壁切断后结扎。
图片来源：邢雪主编.肝静脉外科. 北京: 人民卫生出版社，2005， 78-92
第IX段静脉的出现率为30%～63%，平均2～4支，平均直径为1.0mm，在肝后IVC下段的前方上行，汇入IVC的前壁和右侧壁。尾状叶静脉和其他SHV及主肝静脉之间均存在着交通支。
3.3 尾状叶静脉的分型
（1）Ⅰ型：只有一支静脉，发生率为36.6%；
（2）II型：又分为Ⅱa型和Ⅱb型：
Ⅱa型：有2支静脉呈纵向排列，发生率为35.4%；Ⅱb型：有2支静脉呈横向排列，发生率为2.4%。
（3）Ⅲ型：有3-4支静脉，发生率为25.6%。
Kogure将肝尾状突静脉按照其走向分为4型。
（1）I型，孤立的一支独立走行的肝静脉；
（2）II型，独立的一支肝静脉伴有一支肝右后下静脉；
（3）III型，为肝右后下静脉的一个分支；
（4）IV型，为肝右静脉的一个分支。
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肝尾状突静脉的4种分型模式。
I型，孤立的、一支独立走行的肝静脉。II型，独立的肝静脉伴有一支肝右后下静脉。III型，肝右后下静脉的一个分支。IV型，肝右静脉的一个分支。
CPHV为尾状突肝静脉；IRHV为肝右后下静脉；CP为尾状突；PCP为腔静脉旁部；SPL为Spiegel叶；IVC为下腔静脉；RHV为肝右静脉；MHV为肝中静脉；LHV为肝左静脉。
图片来源：Kogure K, Kuwano H, Yorifuji H, et al. The caudate processus hepatic vein: a boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver[J]. Ann Surg,2008,247(2):288‐293.
3.4 尾状叶静脉的分类
（1）尾状叶肝静脉（vennlae hepaticae caudate）：多为2支，是由尾状叶中部区域进入IVC的SHV，引流尾状叶腹颅侧半的血液，也称为上尾状叶肝静脉（vennla hepatica candata evanialis ant superior）。
在接近尾状叶的下端，有从左侧汇入IVC的另外一些小静脉，为下尾状叶肝静脉（veuula hepatica caudata caudalis ant inferior），引流尾状叶背尾侧半区的肝静脉血液。
（2）尾状突肝静脉（veuula hepatica processi candati），多为1支，收集尾状突的肝静脉血液，汇入IVC或肝右后静脉。
（3）右背外侧肝静脉（vena hepatica dorsolateralis dextra）亦称为肝后静脉或肝右后下静脉(inferior right hepatic veins，IRHV），多为1-3支不等。
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显示肝右后静脉，红箭头的指向为肝右后下静脉（IRHV）。
PV为门静脉；IVC为下腔静脉。
图片来源：Yang Y , Guan T , Si Y ,et al.Correlation of clinical features with inferior right hepatic vein incidence: a three-dimensional reconstruction-based study.Surg Radiol Anat .2020，42:1459-1465.
其中口径较粗大的常为肝右后静脉的下后支，此种情况占17%，亦有的作者报告达34%，此静脉在下尾状叶肝静脉入口处的稍上方汇入IVC。
此静脉引流肝脏右后叶上方的右部背侧面的一个扁平型三角区，从右后叶的尖部到肝右缘的中部。
（4）背侧肝静脉（vena hepatica dorsalis）：此静脉在右背外侧静脉的稍前方进入尾状叶，引流接近肝背侧面区域的血液，其属支分布在肾压迹及十二指肠压迹之间的分界线稍下方的窄形地带。
（5）背尾侧肝静脉或背下侧肝静脉（vena hepatica dorsocandalis ant dorsalis inferior）：此静脉在第一肝门的稍上方汇入IVC，收纳接近胆囊床右侧深侧区域的肝静脉血液。
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尾状叶、邻近肝段、IVC与尾状突静脉的关系。
图A，肝门的尾侧视图。IVC被血管钳牵拉至背侧，箭头表示进入IVC的尾状突静脉。
图B，尾状叶和肝后IVC的背侧视图。尾状突静脉有一个与尾状叶固有静脉同样大小的开口。
图C，分别切除尾状突肝实质、部分后上段和Spiegel叶。尾状突静脉穿过尾状突门静脉分支和右肝门静脉分支的门静脉段的边界。
图D，图C的示意图。尾状叶固有静脉也穿过Spiegel叶门静脉分支和腔旁部分门静脉段的边界。
CP为尾状突；PCP为腔旁部；SPL为Spiegel叶；S7为7段；PV为门静脉；IVC为下腔静脉；RHV为肝右静脉；MHV为肝中静脉；LHV为肝左静脉；CPHV为尾状突静脉；PrCV为尾状叶固有静脉；CPPV为尾状突门静脉分支；S7PV为7段门静脉分支；VL为静脉韧带；RL为肝圆韧带；CBD为胆总管；HA为肝动脉；1为尾状突门静脉分支；2和3为腔旁部分支和门静脉分支；4为Spiegel叶门静脉分支。
图片来源：Kogure K, Kuwano H, Yorifuji H, et al. The caudate processus hepatic vein: a boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver[J]. Ann Surg,2008,247(2):288‐293.
3.5 尾状叶静脉分类的新观点
尽管大多数作者将尾状叶静脉按照其汇入IVC位置的高低分为高位尾状叶静脉、中位尾状叶静脉和低位尾状叶静脉。但近年来多数作者将尾状叶静脉分为典型尾状叶静脉和不典型尾状叶静脉。
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解剖切面显示肝后IVC血管腔内的SHV开口，将血管钳从IVC的腹侧（即IVC的前壁和尾状叶之间）插入。切开肝后IVC后壁后的背侧视图。图A-C为不同的肝脏标本。IVC前壁的左右边缘分别用点虚线来表示。注意弯曲的边缘。虚线表示IVC的中心线或左右边缘之间的中间线。箭头表示S9静脉的开口。
图A，尾状叶静脉和IRHV之间有一无SHV开口的相对宽阔区域，血管钳容易从此部位插入，但有些S9静脉可能会受到损伤。
图B，用“水平距离”(HD)测量和评估尾状叶静脉(CV)开口和肝右后下静脉（IRHV）开口之间的局部解剖学关系。
图C，由于间隙过于狭窄，血管钳也很容易损伤尾状叶静脉。
MHV为肝中静脉；RHV为右肝静脉脉；MRHV为肝右后中静脉。
图片来源：Hirai I, Murakami G, Kimura W, et al. How should we treat short hepatic veins and paracaval branches in anterior hepatectomy using the hanging maneuver without mobilization of the liver? Clin Anat. 2003，16: 224-232.
3.5.1 典型尾状叶静脉典型尾状叶静脉是指引流Spiegel叶肝静脉血液的粗大静脉，平均1～2支，直径1.0～9.0mm，平均3.0～5.1mm，此静脉沿着Spiegel叶的长轴汇入IVC。
此静脉在肝外有一小段肝外行程和IVC紧贴并行，距肝中静脉在IVC汇入口处的下方25～30mm处汇入肝后IVC中下段。相当于Ortale分类中的中位尾状叶静脉和低位尾状叶静脉。
典型尾状叶静脉汇入肝后IVC的中、下段，汇入IVC中、下段的比率分别为75.9%和13.1%。最大尾状叶静脉、肝左静脉在IVC汇入口的垂直距离为5.4～59.3mm，平均为(27.5±9.8)mm。
典型尾状叶静脉在IVC汇入口距IVC中线的距离为1.1～23.0mm，平均(8.2±4.6)mm。典型尾状叶静脉、IRHV在IVC汇入口水平距离为0～38.6mm，平均(16.2±7.9)mm，相距>10mm、5～10mm、<5mm的出现率分别为84.3%、8.8%和6.9%。
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进入IVC的SHV开口究竟在插入的止血钳的哪一侧? 为了明确答案，Sato用金属导线代替止血钳进行了研究。显示肝脏背侧，A图为右侧和B图为左侧的金属导线行程（中间行程未显示）。导线的右侧行程位于肝右后下静脉(白箭头)和尾状叶静脉(黑箭头)的开口之间，而左侧行程导线则穿过尾状叶静脉的开口。本研究还发现了其他的小静脉开口：起源于肝门部分叉的门静脉分支（HB），起源于门静脉右支的静脉（R），起源于 S7和S8的静脉（7和8）。Spiegel叶尾部（星号）由起源于HB的门静脉分支供血。星号为肝右静脉和肝中静脉末端部分（RHV和MHV）之间的袋状间隙；GB为胆囊；LAL为肝左叶；SP为Spiegel叶。图片来源：Sato TJ,Hirai I,Murakami G,et al.Ananatomical study of short hepatic veins,with special reference to delineation of the caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:55-60.
3.5.2 不典型尾状叶静脉
不典型尾状叶静脉是指汇入肝后IVC上段，肝中静脉、肝左静脉及其共干，或仅汇入主肝静脉的引流尾状叶肝静脉血液的小静脉，相当于Ortale分类中的高位尾状叶静脉。
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深部解剖显示尾状叶静脉的引流区域。
图A为背尾侧观视图，图B为背侧观视图。图A和图B为不同的标本。
图A，首先确定尾状叶静脉、IRHV和MRHV行程。在头侧显示IVC和Spiegel叶(SP)。标本中粗大的尾状叶静脉(星形)清晰可见，而其他SHV（箭头)数量多而且纤细。尾状叶静脉的末端沿着IVC走行。
图B，解剖确定S6、S7、S8与尾状叶门静脉支三个区域的边界：左侧门静脉区域(LC)、肝门分叉起始部分支区域(HB)、右侧门静脉区域(RC)。尾状叶静脉(星形)已切断或已经部分切除。Spiegel叶有一个切迹（在切迹上插入了一张白纸)。
LigV为静脉韧带；PT为门静脉主干；大星号为病理性凹痕；小星号为后扇面主干的背外侧腔旁分支。
图片来源：Sato TJ,Hirai I,Murakami G,et al.Ananatomical study of short hepatic veins,with special reference to delineation of the caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:55-60.
许多作者称其为不典型尾状叶静脉，在Sato的分类中为来源于左尾状叶的SHV(SHV-LC)和来源于右尾状叶的SHV(SHV-RC)，Kanamura等也将其称为高位尾状叶静脉。
Kanamura把直径>3mm，汇入口距肝中静脉在IVC交汇口5mm之内的、肝中静脉在IVC交汇口10mm之内的不典型尾状叶静脉称为高位尾状叶静脉或上尾状叶静脉（the superior caudate vein）。
Takemura将不典型尾状叶静脉定义为汇入下腔静脉的LHV和/或MHV根部10mm以内的肝短静脉、或汇入LHV、MHV或LHV和MHV共干的肝短静脉。
不典型尾状叶静脉的出现率为12.5%～27.5%，引流尾状叶上部的肝静脉血液，直径为1.0～3.0(1.3±0.2)mm。
SHV-LC和SHV-RC均汇入IVC，主要汇入IVC的前壁，汇入IVC的入口处较分散、叠加，尤其是SHV-RC汇入口常与IRHV、MRHV和SHV-8汇入口混杂在一起；SHV-LC的汇入口多在IVC的中下段，部分SHV-LC甚至从SHV-RC的右侧汇入IVC。
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图片为背面观，沿MHV和肝后IVC无肝短静脉开口区之间的虚拟切开平面进行深度分离。
左下角线条图为腹侧视图。
虚拟切开平面由两根白线间的大量白点表示。白线位于尾状叶静脉和IRHV开口之间，临近MHV。大部分IRHV和MRHV被切除(星号)。起源于肝门分叉（HB)较粗大的尾状叶门脉分支穿过虚拟切开平面。Spiegel叶 (SP)和左尾状区(LC)位于平面的左侧。
照片中被切断的大多数肝短静脉在线条图中进行了显示。
8v和8d为第8段的腹侧和背侧分支；8*为第8段的中亚段分支；6或7为第6或7段的周围分支之一；V8为8段粗大的引流静脉；M + L为MHV和LHV共干。
图片来源：Hirai I, Murakami G, Kimura W, et al. How should we treat short hepatic veins and paracaval branches in anterior hepatectomy using the hanging maneuver without mobilization of the liver? Clin Anat. 2003，16: 224-232.
高位尾状叶静脉起源于左侧尾状叶门静脉支区域，或左侧和分叉部来源的尾状叶门静脉支支配的区域，沿门静脉支之间上行，肝外有小于10mm的行程，头侧和静脉韧带紧密相连。
高位尾状叶静脉总伴有典型尾状叶静脉，两者相距25-30mm。此外，还存在高位尾状叶静脉的类同支，汇入口比典型尾状叶静脉要高；直径>1mm的尾状叶静脉汇入肝中静脉分支的近端，和高位尾状叶静脉一样罕见。
近年来，在临床实践中，许多作者将右背外侧肝静脉、背侧肝静脉和背下侧肝静脉统称为肝右后静脉（包括肝右后下静脉、肝右后中静脉和肝右后上静脉）。
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尾状叶切除示意图，显示尾状叶静脉。
手术游离尾状叶过程中遇到的SHV，从左侧开始游离左尾状叶，结扎切断尾状叶的门静脉分支。白色小箭头显示从左侧将尾状叶从IVC上分离。白色大箭头显示结扎并离断尾状叶到IVC的SHV。黑色箭头显示通过分离肝中静脉、肝左静脉与IVC之间的间隙。
图片来源：陈孝平主译.Blumgart 肝胆胰外科学（第六版），2023年，人民卫生出版社，P 1377-1378
若将腔静脉窝段的IVC分为上、中、下三分，则其右侧壁上1/3有肝小静脉汇入的比例为17.2%；中1/3为82.8%；下1/3为58.6%。有的作者报告右侧壁上1/3有肝小静脉汇入的比例为10.3%；中1/3为41.4%；下1/3为62.1%。
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